TERAPIA PSICANALÍTICA E SUA INSERÇÃO NO SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE: ADAPTAÇÕES NA TÉCNICA: EXPERIÊNCIA NO URUGUAI

Gabriela Novoa[1]

 

É uma honra para mim estar aqui e participar como representante da AUDEPP nesta mesa juntamente com os colegas da Argentina e do Chile.

Minha inquietude é poder compartilhar com vocês a experiência do Uruguai no que se refere à integração da psicoterapia psicanalítica nos serviços de saúde pública no marco da reforma sanitária que vem se desenvolvendo desde o ano de 2007. Destinarei parte da minha exposição descrevendo o processo histórico de tal integração no sistema sanitário público e a influência da Universidade e Associações Científicas para seu desenvolvimento, o qual dura aproximadamente 30 anos. Tentarei descrever a complexa estrutura assistencial pública e a configuração de Equipes de Saúde Mental encarregadas de realizar os tratamentos. Entendo que o marco institucional no qual se oferece a psicoterapia a afeta e a determina em grande medida e, neste sentido, os paradigmas e modelos de atendimento em saúde mental que coexistem em nosso país nos interpelam na hora de pensar sobre o que fazemos e como fazemos. Ainda assim, mencionarei as dificuldades com as quais nos deparamos em relação a poder dar conta, através de dados sólidos sobre os processos psicoterapêuticos psicanalíticos que se realizam no âmbito da saúde pública, frustrando desde já as expectativas desta mesa, principalmente no que se refere ao aprofundamento da análise das adaptações requeridas na técnica. Tal dificuldade sustenta-se em vários fatores que mencionarei, um deles acredito seja a falta de decisão política e estratégica que exija, guie e operacionalize procedimentos para a sistematização de uma metodologia de trabalho que permita avaliar os processos e resultados das psicoterapêuticas oferecidas.

A reflexão que realizo parte da minha dupla vinculação institucional, como psicoterapeuta psicanalítica sócia da Instituição que represento hoje, há 9 anos e como funcionária de saúde pública já há 27 anos nas funções de Psicóloga, Psicoterapeuta integrante de uma Equipe de Saúde Mental em um Hospital Geral e atualmente como integrante da Equipe de Gestão da Direção de Saúde Mental e População Vulnerável da Administração dos Serviços de Saúde Pública (ASSE) coordenando a área de Formação Contínua e Pesquisa.

Reforma da Saúde no Uruguai – SNIS e Marco Normativo em Saúde Mental

O Uruguai tem incorporado mudanças substanciais em seu sistema sanitário através da implementação do Sistema Nacional Integrado de Saúde (SNIS) no ano de 2007, a qual podemos considerar uma das reformas mais importantes de sua história na área de saúde. Implicou uma transformação do modelo de atenção, dos mecanismos de financiamento e da gestão e participação organizada da sociedade. Estabelece-se como meta: que todos os uruguaios recebem atenção integral a suas necessidades de saúde mediante um sistema nacional integral misto, financiado por um seguro nacional de saúde. (MSP, 2005)

Sua orientação considera a saúde como seu objetivo primordial, com o sujeito formando parte de um contexto sócio-econômico-cultural, o qual atua como fator determinante no processo saúde-doença. A aplicação efetiva de tal estratégia implica localizar, no centro do sistema, as necessidades e direitos dos cidadãos por meio da prevenção da doença, educação e promoção da saúde, potencializando o desenvolvimento ativo de condutas de cuidados e participação social. (MSP, 2005)

Tal reforma determinou uma mudança fundamental no papel que desempenha o Ministério de Saúde (MS), hierarquizando sua responsabilidade de exercer a direção do sistema de saúde na definição das políticas de saúde, das normas que orientam e regulam os diferentes programas da saúde e a definição dos serviços integrais de saúde (SIS) que estão obrigados a oferecer os prestadores de serviços que integrem o SNIS. Até este momento, o Ministério de Saúde era juiz e parte. Cumpria a dupla função de regulador das políticas e prestador de serviços assistenciais através do serviço desconcentrado da Administração dos Serviços de Saúde do Estado (ASSE). A partir da Lei de criação do SNIS, a ASSE descentraliza-se do MS, sendo o principal prestador de serviços de saúde do estado, considerando-se mais um prestador integral dentro do SNIS.

Em matéria de políticas em saúde mental, no marco do SNIS, foi no ano de 2011 que o Programa Nacional de Saúde Mental do MS, através do decreto do Poder Executivo (PE) 305/011, foi lançado o “Plano de implementação de Prestação de Serviços de Saúde Mental” (PIPSM)[2]. O referido plano de prestação de serviços está incluído no pacote de prestações de serviços obrigatórios contidos no Plano Integral de Saúde, formando o catálogo de serviços que os provedores de saúde devem oferecer, e cujo alcance é a toda a população. Em seu conteúdo, explicita 3 “Modos” de abordagem psicossocial e psicoterapêutica a serem oferecidos aos diferentes níveis de atenção a populações-alvo priorizadas, cada um com pautas de funcionamentos em relação ao tipo de abordagem (individual, em grupo, casal e família), à formação da equipe (Psicólogo, Psiquiatra, T. Social e Enfermagem) e ao limite de tempo de aplicação, discriminando aqueles que são de caráter gratuito e outros com modalidade de participação no pagamento no caso do sub setor privado.

 Cabe esclarecer que o Decreto do PE se refere a um Plano de Prestações de Serviços em Saúde Mental e não a um Plano de Saúde Mental e muito menos a uma Lei, cujo alcance seria mais amplo como refere o ainda não regulamentado, mas vigente Plano de Saúde Mental do ano e 1986. Este, embora aprovado em seu momento, não conta com uma regulamentação que exija aos prestadores de serviço sua aplicação. É válido o esclarecimento, pois a partir do PIPSM o sistema de atendimento aos problemas de saúde mental pré-existente não se modificou estruturalmente, simplesmente se somou uma série de serviços para a prevenção e atenção à saúde mental (Fernandez). De qualquer forma, implicou em um avanço, uma vez que o decreto determinou, pela primeira vez no Uruguai, a obrigatoriedade (através do pagamento per capita) a todos os provedores de saúde da inclusão de psicoterapia e intervenções psicossociais na sua carteira de serviços. O impacto foi mais importante para o subsetor privado uma vez que ampliou seus serviços em saúde mental, além da atenção psiquiátrica e psicodiagnóstica a que se limitavam a oferecer na maioria deles. Não obstante, persistem algumas contradições e obstáculos[3] para una adequada instrumentação das mesmas. Estes foram detalhados por Doris Cwaigenbaum e Miguel Hoffnung, no marco do VII Congresso da FLAPPSIP, em Santiago do Chile, no ano de 2013, e publicado nesse mesmo ano na Revista de Psicoterapia Psicanalítica da AUDEPP.

 

Resenha histórica da integração da Psicoterapia nos Serviços de Saúde Pública

Em relação à integração das Psicoterapias nos serviços de saúde pública, é necessário fazer referência ao mencionado Plano de Saúde Mental do ano de 1986, pois nos introduz no processo histórico de integração destas no sistema público. Embora a implementação do Plano tenha sido parcial, lenta e restrita ao âmbito público, (Romano), foi sumamente importante na redefinição do sistema de atenção em saúde mental em nosso país, apontando três aspectos: 1. Reconhecia já neste momento como estratégia principal ao Atendimento Primário em Saúde e propunha ações de promoção, prevenção e assistência em saúde mental na comunidade (incluindo a integração da psicoterapia nos serviços de saúde mental comunitária). 2. Expôs a necessidade do desenvolvimento de Unidades de Saúde Mental em Hospitais Gerais, reclamando a consideração das abordagens aos problemas de saúde mental no âmbito de saúde geral, (recusando desta maneira a exclusão que gera a existência de hospitais monovalentes e asilos). 3. Apontou o desenvolvimento de novos modelos de assistência integral para as pessoas com transtorno mental grave e a reestruturação do Hospital Psiquiátrico e asilos. (Gines, Libro CSIC, Art. SPU), ainda em funcionamento em nosso país. Foi neste marco que foram incluídas as psicoterapias, de diversas orientações e especialmente as derivadas da psicanálise, no âmbito da saúde pública. Sua implementação se deu através dos serviços universitários[4] integrados à Rede de Serviços de Saúde Mental e da saúde geral da ASSE, exigindo uma forte coordenação e articulação entre os diferentes serviços docentes assistenciais e programas da Universidade assim como também com as distintas Associações de Psicoterapia que ofereciam formação. Estas últimas, através de seus programas de extensão, facilitaram espaços de supervisão dos processos psicoterapêuticos oferecidos nos serviços de saúde. Tais esforços e experiências têm sido chave para o desenvolvimento e sistematização da prática psicoterapêutica, assim como também para a formação dos professores da saúde mental, considerando a riqueza do trabalho multidisciplinar e institucional, cobrindo um vazio da época em matéria de especialização no âmbito da formação pública (UdelaR). (Gines, Bernardi, Romano).

São exemplos disso:

  • O Programa de Psicoterapia[5] do Hospital Universitário (H.de Clínicas) em atividade desde 1986. Sendo um serviço referência e plataforma de múltiplas pesquisas sobre a avaliação de processos e resultados terapêuticos. (Montado & cols, 2001; 2011). Considera-se uma experiência precursora para a colocação em andamento no ano de 2008 do Programa de Formação em Psicoterapia em Serviços de Saúde, no marco da Escola de Graduados da Faculdade de Medicina.
  • A abertura no ano de 1989 da Unidade de Saúde Mental no Hospital Geral (Hospital Maciel), centro de práticas para a implementação de psicoterapia nas áreas de Internação e Policlínica, replicando em certa medida a experiência do Programa de Psicoterapias do H. de Clínicas.
  • Outro exemplo, considerado o momento de maior desenvolvimento do Plano, foi o fechamento do Hospital Psiquiátrico Musto no ano de 1996 e a criação progressiva das Equipes Comunitárias de Saúde Mental (ECSM) da ASSE distribuídas no país para o atendimento ambulatorial. A extensão das ECSM levou a mudanças no modelo de trabalho e, por consequência, das práticas, que se desenvolveram considerando-se dois aspectos centrais: a localização da tarefa no território, com relação à população de referência e a organização do trabalho em equipe multidisciplinar (Romano & cols, 2007).

Passarei a descrever em maior detalhe a estrutura dos serviços de saúde pública:

A ASSE é a principal instituição de serviços de saúde pública do país e tem como sua responsabilidade liderar a implementação de mudança de modelo de atendimento sendo o braço executor das políticas sócio-sanitárias do governo. Oferece atendimento integral a mais de 1.247.000 usuários (aproximadamente 36% da população uruguaia), é o prestador de serviços de saúde com maior capacidade instalada e com presença em 19 departamentos do país. Conta com 833 Centros de Saúde e Policlínicas e 44 hospitais de diferentes níveis de complexidade. Desde 2012, seguindo a mudança do modelo de atenção proposto, organiza-se na modalidade de Redes Integradas de Serviços de Saúde de base Regional (RISS-R), gerenciando, desta maneira, a cobertura sanitária da população distribuída geograficamente em quatro Regiões e, assim, favorecendo a acessibilidade e continuidade assistencial de seus usuários no território. Deixou de ser uma organização baseada em Níveis de Atendimento, com direções centralizadas na capital do país, e passou a uma organização baseada em regiões de saúde com direções próximas a sua população e território.

No que diz respeito ao sistema de atenção à saúde mental, existe uma Direção de Saúde Mental e Populações Vulneráveis (DSMyPV) de referência nacional que gerencia uma vasta Rede de Serviços composta por 5 Unidades Assistenciais que respondem à demanda de populações específicas de alta vulnerabilidade: 1. O Hospital Psiquiátrico (H.Vilardebo) para usuários com episódios agudos e/ou com patologia mental que requeira uma internação prolongada. 2. O programa de serviços de atenção integral às pessoas privadas de liberdade (SAI PPL). 3. O programa de captação e tratamento a pessoas com uso problemático de drogas (Portal Amarillo). 4. Colônias Psiquiátricas (CEREMOS) para pessoas com patologia psiquiátrica que requeiram proteção a longo prazo ou em situação de rua. 5. O Hospital Geriátrico, Centro de Atenção a adultos mais velhos com alto nível de dependência (Hospital Piñeyro del Campo). Conta também com uma rede de dispositivos na comunidade, pioneira nesta modalidade, composta por:

  • Psicólogos de Área trabalhando com as Equipes básicas de saúde. Trabalham especificamente no Modo 1 no que se refere a ações de promoção de SM e prevenção através de abordagens em grupo na modalidade de oficina, realizam consulta psicológica e intervenções em crises, etc.
  • 45 Equipes Comunitárias de Saúde Mental (ECSM) distribuídas em todas as regiões de saúde. É onde se realiza a maioria dos tratamentos psicoterapêuticos.
  • 21 Centros de Reabilitação Psicossocial para pessoas com transtorno mental grave.
  • Unidades de Saúde Mental em Hospitais Gerais, constituídas por áreas de saúde mental: internação, interconsulta, emergência e policlínica
  • e muito poucos dispositivos intermediários (Residências Assistidas) em convênio com Ministérios e Prefeituras.

Em cada um dos dispositivos descritos, são realizadas intervenções psicossociais e psicoterapêuticas adequadas às complexidades do serviço e da demanda da população usuária, previstas no PIPSM e outras não previstas que surgem em resposta às necessidades identificadas pelas Equipes. Em relação às ECSM, estas são responsáveis pelo atendimento ambulatorial da população referida por problemas de saúde mental e transtornos mentais. Trabalham junto ao primeiro nível de atenção, no apoio às estratégias de promoção de saúde e prevenção de transtornos mentais. São integrados por: psiquiatras de adultos e pediátricos, psicólogos, graduados em trabalho social, enfermeiros e administrativos, naqueles lugares em que funcionam junto aos centros de reabilitação psicossocial, oficineiros somam-se à equipe. O total de profissionais que trabalham nestas Equipes somam 816 dos quais 228 são licenciados em Psicologia (com contratos de uma carga horaria semanal de 20 ou 24 horas), 182 Médicos Psiquiatras e 63 Licenciados em Trabalho Social. A quantidade de profissionais destas Equipes tem se mantido mais ou menos estável desde o ano de 2010[6] até a data.

E relação aos profissionais que realizam tratamento psicoterapêutico tanto individual e/ou em grupo, não existe, atualmente, um levantamento sobre qual a orientação teórica de sua prática[7] e quantos usuários beneficia. A informação que se coleta se refere ao dado global das pessoas que consultam e são atendidos na rede de SM (aproximadamente 25% da população usuária da ASSE).

Levaria muito tempo descrever cada uma das linhas de trabalho que se desenvolvem em uma estrutura tão complexa, grande e dispersa como a ASSE, a cargo de terapeutas de formações diferentes. Vale ressaltar a experiência desenvolvida a partir de 2012 em relação à formalização de instâncias de formação contínua e supervisão dos profissionais que estão a cargo de processos psicoterapêuticos, instâncias que, até o momento, eram oferecidas de forma irregular ou a partir das iniciativas das Equipes de Saúde em contato direto com as Associações de Psicoterapia com as quais convinha um acordo de supervisões semanais de grupo de forma honorária para o supervisor.

Durante 4 anos, com o intuito de potencializar e respaldar as abordagens em grupo, foram contratados especialistas em Coordenação de Grupos Psicoterapêuticos com formação em Psicodrama, para o caso de a atenção a crianças, adolescentes, pais/avós e docentes. E para a abordagem em grupo com população adulta, a especialistas em Psicoterapia em Grupo de orientação psicanalítica, considerando, nesta modalidade, também as abordagens de casal e família.

Tais instâncias permitiram coletar informação sobre as estratégias psicoterapêuticas que se desenvolviam a partir das demandas mais frequentes da população usuária nos diferentes dispositivos (participaram os Psicólogos de Área das Equipes de saúde básicas, 20 das ECSM, os operadores terapêuticos e Psicólogos das equipes de saúde mental das pessoas privadas de liberdade, integrantes dos dispositivos para a abordagem das pessoas com uso problemático de substâncias e os referentes técnicos para a prevenção do suicídio, etc.). O espaço foi útil para refletir sobre os obstáculos com os que se enfrenta o desenvolvimento da tarefa, aprender com os erros, bem como intercambiar e capitalizar as experiências consideradas “exitosas”. Estimulou-se a documentação das experiências e reflexão relativa à metodologia e referenciais teóricos.

Alguns exemplos de dispositivos terapêuticos supervisados nos espaços de formação em Coordenação em Grupo com a técnica Psicodramática:

  • Experiência com oficinas com crianças e docente na escola “un como si especial” no entorno educativo. ECSM
  • Experiência Psicoterapia e Psicodrama em grupo de pais no Centro de Saúde. ECSM
  • Experiências O dispositivo em grupo com crianças como possibilidade clínica consolidada, desenvolvida para dar resposta à lista de espera de crianças e pais derivados a SM. Crianças de 6 a 10 anos em uma USM de um H. General.
  • O potencial de participação familiar em disposição em grupo com meninos e meninas. Psicologia de Área em Equipe Básica de Saúde
  • Grupos de Promoção de Saúde Mental para Crianças e suas Famílias. Psicologia de Área em Equipe Básica de Saúde,
  • Presídio para mulheres com filhos pequenos. A música e a criação de canções em grupos operativos. ESM de SAI PPL
  • Velhice Alegre. Grupo terapêutico de adultos mais velhos (hiper frequentadores dos serviços de saúde). Psicologia de Área em Equipe Básica de Saúde

Durante 2016, foram realizadas 47 instâncias de supervisão, formando e supervisando um total de 120 coordenadores e co-coordenadores de grupo.

A estas instâncias se somaram outras que têm relação com a potencialização do cuidado das equipes. Foram realizados convênios com Associações de Psicoterapia para a criação de espaços de reflexão e análise institucional naquelas Equipes em que se perceberam tensões e dificuldades em desenvolver a tarefa, determinadas, na maioria das vezes, pelo desafio em dar resposta a situações complexas como são as instituições penitenciárias e as que abordam patologias de dependência química.

 

Adaptações da técnica ou adaptação do terapeuta?

Entendo que, ao nos referirmos a adaptações da técnica, estamos falando de quais são os procedimentos ou modelos de intervenção que foram sendo agregados na prática da psicoterapia para adequá-la à demanda das pessoas que a necessitavam e aos requisitos institucionais nos quais é oferecida. Em princípio, penso que as adaptações teóricas e técnicas exigidas estão determinadas pelos modos atuais de produção da subjetividade, suas formas de manifestar e expressar tanto o sofrimento, o mal-estar, bem como também suas formas de produzir bem-estar. As transformações sociais vigentes, dadas por: a globalização, os novos arranjos familiares e de parentesco, as mudanças em relação ao gênero, as novas formas de interação determinadas pelo desenvolvimento da tecnologia e a realidade virtual, exigem não só ampliar o diálogo com outros paradigmas, mas também o rigor ético de continuar com a formação e atualização nas novas correntes que propõe a psicanálise contemporânea (relacional, intersubjetiva, etc.).

Desta maneira, conhecer e compreender as novas fenomenologias psicopatológicas produzidas por estas transformações: dependências químicas, violência, burn out, etc., como bem nos alerta e sintetiza o título que marca o presente congresso Psicanálise, um mundo em transformação. Conjugando a teoria, à clínica e à cultura.

Neste sentido, os requisitos próprios dos formatos institucionais nos que se oferece a psicoterapia, exigem, além de realizar as variações necessárias do método com relação a: um enquadramento com determinada frequência, tempo limitado de aplicação, determinação dos objetivos a priorizar, etc., a adaptação dos psicoterapeutas em relação a uma exigência de abertura e interesse em formar-se para propiciar processos de avaliação de sua prática em termos de qualidade e efetividade. Já não somente circunscritos aos espaços de supervisão ou co-visão, mas incluindo ferramentas[8] para propiciar o desenvolvimento de pesquisas. Resultou-me interessante a metáfora que utiliza Juan Pablo Jimenez (Pesquisador Psiquiatra Psicanalista, Fundador do capítulo sul-americano da Society for Psycotherapy Research (SPR)[9]) ao referir-se às tensões que existem entre a prática clínica psicoterapêutica e a pesquisa, refere que são como um casamento mal sucedido e que os Congressos justamente deveriam ter o efeito próprio de uma terapia de família na qual cada integrante ponha sobre a mesa sua posição, argumentos e seja capaz de criar pontes e negociar com o outro. (Gimenez, 2006). Felizmente, nos últimos anos, vêm se desenvolvendo algumas pesquisas sobre psicoterapia psicodinâmica, geralmente desenvolvidas pelos serviços universitários (Facultad de Medicina: Montado et al, 2001; Clínica Psiquiátrica, 2004; Montado et al., 2011, Facultad de Psicología, através do Serviço de Atenção Psicológica Preventivo-Assistencial (SAPPA); Zytner et al., 2001, 2005, 2011), e pelos Institutos de formação das Associações de Psicoterapia. Para o caso de AUDEPP, a criação do Instituto Universitário de Psicoterapia é uma prova disso, em matéria de adequação aos requisitos da realidade atual na formação específica daqueles profissionais que queiram, (como referem em sua mensagem convocatória): iniciar, continuar e/ou aprofundar a formação como terapeuta psicanalítico.

 

Para finalizar

A ASSE demonstra que é um campo de práticas incomensurável em seu duplo significado, pela dimensão, mas também pelas dificuldades que apresenta em sua impossibilidade de medir sua oferta psicoterapêutica. Os sistemas de informação e de registro nas histórias clínicas não possibilitam a inclusão dos processos psicoterapêuticos diferenciados à consulta clínica assistencial. Não existe metodologia que permita sistematizar a informação para avaliação dos processos ou pelo menos para a sua descrição. Persistem ainda estilos de registro com lógicas próprias de um modelo assistencialista que privilegia a produtividade e não a qualidade ou efetividade.

De toda forma, entendo que estas limitações não nos eximem, psicoterapeutas psicanalíticos, do fato de capacitar-nos para os referidos requisitos. Qual é nossa habilidade para dar conta e registrar nossas intervenções, medir seus resultados e impacto, aprender com os erros, propiciar e compartilhar as inovações, etc.? Considerando a saúde mental como condição imprescindível para garantir a qualidade da oferta psicoterapêutica nos serviços de saúde e a partir dos conhecimentos que produz poder avançar na incorporação das transformações necessárias.

Seria interessante poder continuar compartilhando e problematizando sobre outros assuntos pendentes no Uruguai que se entrecruzam e atravessam a implementação da psicoterapia nos serviços de saúde sejam públicos ou privados. Assinalo dois:

  • A formação da especialização no âmbito público: Na atualidade a formação de pós-graduação em nível público, no que se refere à acreditação como especialista em psicoterapia em serviços de saúde atualmente está a cargo da Escola de Graduados da Faculdade de Medicina (Diplomação em Serviços de Saúde. A Faculdade de Psicologia ainda tem um dever na aprovação da Especialidade em Psicoterapia. Sim, avançou na colocação em andamento dos cursos de Mestrado e Doutorados com um perfil acadêmico mais que profissional.
  • A regulamentação da profissão. A criação de FUPSI neste sentido é chave.

[1] Associação de Psicoterapia Psicanalítica do Uruguai-AUDEPP

[2] As prestações de serviços se diferenciam em 3 modos de abordagem e, além disso, dividem-se os serviços para crianças e adolescentes por uma parte e para adultos e jovens por outra. O modo 1 refere-se ao atendimento em grupo, gratuito e com limite de 16 sessões anuais (12 para crianças e adolescentes), o modo 2 oferece atendimento individual, de casal, família ou em grupo até 48 sessões anuais (24 para crianças e adolescentes) com um co-pagamento pré-estabelecido; já o modo 3 é similar ao modo 2, mas com um co-pagamento menor, sendo possível neste modo uma renovação de até 144 sessões (MS, PIPSM, 2011, p. 16).

[3] Por ex., em muitos casos, o valor hora designado aos honorários dos profissionais que oferecem psicoterapia está abaixo do valor estabelecido pelas Associações de Psicoterapia, o que desestimula o exercício dos profissionais neste âmbito.

[4] A Faculdade de Medicina através da Clínica Psiquiatria de Adulto, Pediátrica, o Dpto. de Psicologia Médica) a Faculdade de Psicologia (através dos serviços de práticas nos Hospitais e Comunidade), Ciências Sociais, Enfermagem, o Programa Universitário APEX, etc.,

[5] A cargo da Clínica de Psiquiatria da Faculdade de Medicina. O Programa integrou, desde seu início, as diversas escolar e orientações de psicoterapia: psicanálise, psicodrama, terapia cognitiva comportamental, terapia familiar sistêmica, vincular psicanalítica, psicossomática, que trabalhavam com modalidade individual, em grupo e familiar (Universidad de la República, 2009; Ginés, 2009). Sendo um serviço de referência e plataforma de múltiplas pesquisas desenvolvidas.

[6] Isto se deve à normativa determinada pela Lei de Orçamentária 2010-2014 na qual se explicitou a não autorização nem orçamento para a contratação de novos recursos humanos. Mesmo assim, no correspondente ao período 2015-2019, não se considerou reserva orçamentária para estabelecer reformas no sistema de atenção à SM pública.

[7] A contratação dos recursos especializados em saúde mental (Psicólogos, Psiquiatras, Enfermagem, T. Social) está subordinada a requisitos gerais como ser o título universitário habilitado pelo MS, curriculum vitae com documentação probatória de méritos e antecedentes valorizando-se a capacitação complementar de acordo ao nível de complexidade do serviço que vai cobrir.

[8] Um exemplo disso seria a implementação e referência à Guia Clinico para a Psicoterapia (Bernardi, Defey, Garbarino, Tutte, Villalba, 2004), bem como o método proposto para a Formulação Psicodinâmico do Caso (FPC) (Varela, Souza,Miller,Oyenard, Villalba, Zytner y Bernardi; 2014)

[9] O Capitulo sul-americano de SPR, é criado em 1992, a partir da iniciativa de um grupo de psicoterapeutas argentinos, uruguaios, brasileiros e chilenos. Um dos objetivos iniciais foi realizar o registro sistemático do avanço da pesquisa em psicoterapia na América Latina. Felizmente, Uruguai é membro ativo e está representado por um prestigioso grupo de psicoterapeutas que insistem em produzir conhecimentos e ferramentas para a avaliação da psicoterapia no país (Gril et al, 2000, Montado et al, 2011).