LAS TRANSFORMACIONES EN LA TEORÍA Y EN LA TÉCNICA HOY

 Doris Cwaigenbaum[1]

En primer lugar, quiero expresar mi beneplácito por participar en esta mesa con colegas de otras asociaciones federadas que nos brindan la posibilidad de intercambiar en forma reflexiva acerca de este tema; tema que va en consonancia con la investigación que planteamos paran este período en las diferentes instituciones que conforman la Flappsip acerca de la vigencia y pertinencia del Psicoanálisis contemporáneo, los cambios en las teorías y en la práctica psicoanalítica, la influencia del contexto en las mismas. En definitiva, intercambiar acerca de “los psicoanálisis” en América Latina.

¿Es igual ser terapeuta, psicoanalista, en Uruguay que en Perú, en Porto Alegre o en otro lugar de Sudamérica?

Seguramente, encontraremos diferencias, semejanzas, cuestionamientos comunes y dudas compartidas que sustentan nuestros pensamientos y formulaciones.

Si bien sostenemos que no podemos mantenernos al margen de las trasformaciones de la sociedad y que tenemos que promover la inserción en la comunidad y la articulación con otras disciplinas, entendemos que abrirnos y adaptarnos al campo de otros saberes, exige una actitud crítica de nuestra praxis, si aspiramos a mantener nuestra identidad y la singularidad del psicoanálisis

El estudio de la teoría de la técnica exige una permanente actualización y los cambios en la técnica influyen en los cambios en la teoría, a modo de espiral.

Creemos con Silvia Bleichmar que los cambios se basan en un profundo reconocimiento de nuestro pasado. “En la necesaria combinación entre filiación – que siempre se establece sobre la base del amor – y la capacidad crítica – que no implica destrucción sino deconstrucción – reside el futuro de toda herencia”.

Entendemos que es necesario un permanente replanteo de la teoría y la clínica, pero manteniendo los pilares metapsicológicos de la constitución psíquica, más allá de que estos conceptos también exijan reformulaciones.

Al decir de Aulagnier “El yo es el que redacta el compromiso identificatorio y si algunas de sus cláusulas deben permanecer inmodificadas, otras tendrán que modificarse para que se garantice el devenir de esa instancia”. El principio de permanencia y el principio de cambio son los dos principios que rigen el funcionamiento identificatorio.

Pensando en el tema que nos convoca hoy, más que respuestas, lo que nos suscita son interrogantes que queremos compartir.

¿Es necesario adecuar la práctica clínica en función de nuevas concepciones del sujeto y de nuevas subjetividades?

¿Qué vigencia tiene en la actualidad la metapsicología freudiana?

¿Cómo se vincula la estructuración psíquica a la cultura?

¿Cómo articular el psicoanálisis en su dimensión diacrónica con la cultura actual de la inmediatez? ¿La temporalidad condiciona el modo de establecer la subjetividad? ¿Qué influencia tiene la realidad virtual? ¿Qué lugar le damos? ¿Ha penetrado en nuestros consultorios?

Y en cuanto a nosotros terapeutas, psicoanalistas, ¿ha cambiado nuestra capacidad de escuchar? ¿Cómo nos manejamos con los conceptos de abstinencia y neutralidad? ¿Debemos ser más flexibles?

¿Los pacientes actuales son los mismos? ¿Nosotros, somos los mismos?

La situación sociocultural nos atraviesa a todos, pacientes y analistas y por tanto el tipo de intervención que realizamos está directamente ligado a nuestro compromiso con la sociedad y con la cultura.

En relación a con los cambios en la cultura en los últimos años, no abundaré ya que de esto se trata este congreso y en cada una de las mesas se profundizará acerca de los mismos.

Para mencionar sólo algunos, los cambios en la comunicación con el advenimiento de internet y sus variaciones, los cambios en las constelaciones familiares-hogares monoparentales, parejas homosexuales, adopción de hijos por parte de estas parejas, la aceptación jurídico legal de estos nuevos formatos de familia—, la inseguridad laboral, y otros.

Estos cambios generan necesariamente modificaciones en la subjetividad y esto hace que el perfil psicopatológico de los pacientes sea diferente al que se presentaba antes.

Vivimos en una sociedad más inestable, insegura, sin certezas. Abundan los trastornos de personalidad, los trastornos narcisistas, las depresiones que buscan alivio rápido, las angustias que, al no poder ser procesadas mentalmente, se descargan en el cuerpo generando síntomas somáticos. Se acude, muchas veces, a las drogas y al abuso de psicofármacos o al ejercicio de la violencia, como forma de mitigar la vivencia de vacío.

Desde nuestra perspectiva psicoanalítica, sostenemos que seguimos siendo sujetos con una historia, con un complejo proceso de estructuración psíquica y, por lo tanto, entendemos que las angustias deben ser resignificadas, historizadas y no únicamente calmadas.

El método psicoanalítico, creado para tratar las las neurosis se fue extendiendo a otras patologías; la teoría se fue profundizando y nutriendo de los aportes de otros autores y de otras disciplinas que han incidido en nuestras prácticas.

Ya el propio Freud, en el 5° Congreso Psicoanalítico internacional, realizado en Budapest en 1918 decía:

Estimados colegas saben que nunca nos enorgullecimos de poseer un saber o un poder–hacer completos y concluidos; hoy como siempre, estamos dispuestos a admitir las imperfecciones de nuestro conocimiento, a aprender cosas nuevas y a modificar nuestros procedimientos toda vez que se los pueda sustituir por algo mejor.

Y en su autobiografía, se refirió al “patchwork de mi tarea” y manifestó su esperanza de que otros pudieran continuar reuniendo sus propios fragmentos de conocimientos. Así, la unidad de la ciencia siempre será una meta pero nunca un logro. No habrá ideas definitivas sino solo una incesante reflexión.

La teoría freudiana ha sido profundizada y ampliada por diversos autores. Solo citaré algunos como Winnicott (uso de objeto), Bion (los elementos beta, la capacidad de ensoñación del analista), Green (estudio de las defensas arcaicas), McDougall (neosexualidades), Bollas (lo sabido no pensado), así como también han hecho aportes numerosos colegas de nuestras latitudes.

Los cambios en las teorías van enlazados con los cambios en la técnica. De todas formas, consideramos que las bases del método psicoanalítico de investigar lo inconsciente ha permanecido estable. Trabajamos en base a un método, contamos con un instrumento.

Ya no se trata solo de estar sentado en el consultorio, con la atención flotante como instrumento de escucha y de intervención. Los tiempos de la reflexión y el procesamiento de los afectos ceden terreno a los tiempos breves y a la intensidad del impacto y la actuación.

Tratamos de llevar adelante un abordaje psicoanalítico que se ajuste a las necesidades de los pacientes, pero siempre atentos a no aliarnos con las resistencias de los pacientes.

Lo que ha variado es la forma de relacionarnos con los pacientes, nuestro modo de intervenir.

No siempre interpretamos, no promovemos únicamente la asociación libre, sino que muchas veces hacemos señalamientos o preguntas, realizamos construcciones, armamos la historia en conjunto con el paciente, prestamos nuestra capacidad de pensar para buscar nuevas formas de simbolización. Trabajamos más con nuestra contratransferencia, más atentos a nosotros mismos.

Básicamente, esto se aplica a los pacientes de la consulta privada y nos preguntamos si esto se da de la misma forma en pacientes tratados en ámbitos institucionales o comunitarios.

Muchos de los que estamos acá adherimos a la idea de ampliar las fronteras del psicoanálisis, ampliar nuestro campo clínico y llegar a otros estratos de la población más carenciados, que generalmente no pueden acceder por sí mismos al psicoanálisis o a la psicoterapia psicoanalítica.

Es así que trabajamos en diferentes ámbitos de la salud, la educación y otras áreas. Y nos preguntamos cómo se aplica todo lo antedicho en estos contextos, qué modificaciones se nos imponen.

Volvemos aquí a recordar que ya Freud hacía referencia, en su tiempo, a la problemática de la ampliación del alcance del psicoanálisis hacia sectores populares.

Dice en “Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica”:

Puede preverse que alguna vez la conciencia moral de la sociedad despertará y le recordará que el pobre no tiene menores derechos a la terapia anímica que los que ya se le acuerdan en materia de cirugía básica…Estos tratamientos serán gratuitos. Puede pasar mucho tiempo antes de que el Estado sienta como obligatorios estos deberes….cuando suceda, se nos planteará la tarea de adecuar nuestra técnica a las nuevas condiciones…Pero cualquiera que sea la forma futura de esta psicoterapia para el pueblo, y no importa qué elementos la constituyan finalmente, no cabe ninguna duda de que sus ingredientes más eficaces e importantes seguirán siendo los que ella tome del psicoanálisis riguroso, ajeno a todo partidismo.

Como se desprende de sus dichos, Freud habilita a la realización de intervenciones psicoanalíticas más allá del dispositivo tradicional y a la posibilidad del acceso a los efectos terapéuticos por parte de la población en general

En lo personal, desde hace varios años coordino un Programa de Psicoterapias e Intervenciones Psicoterapéuticas en una Institución de Asistencia Médica Colectiva de Montevideo, en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud que lleva adelante el Ministerio de Salud del Uruguay (MS). La idea es que la población en general usuaria de los servicios de salud públicos y privados tenga acceso, por primera vez, a dispositivos psicoterapéuticos de tiempo acotado (24 o 48 sesiones) y con honorarios regulados por el Programa de Salud Mental del MS.

Si bien en este programa trabajan psicoterapeutas de distintas líneas, predomina la psicoanalítica y desde esta experiencia es la que me permito reflexionar y cuestionarme hoy.

En los contextos institucionales de la salud en nuestro país – y estimo que será similar en otro lugares – los pacientes están habituados al esquema médico, dónde se realiza la consulta, se arriba a un diagnóstico y a una indicación terapéutica, por lo que muchas veces les resulta difícil aceptar un tratamiento con las características de nuestra práctica habitual de consultorio privado.

Muchas veces se trata de una población caracterizada por profundas fallas en los procesos de simbolización, por lo que difícilmente puedan ceñirse al modelo clásico.

Además, los recursos institucionales generalmente resultan insuficientes para dar respuestas a la gran demanda que proviene de estos sistemas.

A nada de esto podemos permanecer ajenos y se nos impone ser creativos, a la vez que reflexivos y críticos. Frente a la complejidad de la realidad, tenemos que ser capaces de ir descubriendo nuevos modos de intervención clínica.

En algunas situaciones de gran vulnerabilidad, donde la problemática social (violencia, maltrato infantil, abuso, fragmentación social, etc.) ocupa un lugar preponderante, nos vemos impulsados a realizar un trabajo de equipo multidisciplinario que funcione como sostén en estas situaciones. Del mismo modo, intentamos construir, con ayuda de los diferentes dispositivos, un espacio de escucha que de lugar a la posibilidad de despliegue de los conflictos, a la historización y al reconocimiento de la implicancia subjetiva del paciente.

Ponemos énfasis en que la comprensión de los psicodinamismos en juego es psicoanalítica, pero adecuamos la técnica a las necesidades y posibilidades de cada paciente.

Partimos de la base que en la medida en que el paciente logre saber más acerca de su padecer, y sea capaz de reconstruir su historia, podrá modificar en algo sus vivencias.

Mantenemos lo de la escucha abierta, la postura empática, que habilite el diálogo, la actitud de observación, utilizamos un lenguaje accesible. Adoptamos una postura más activa cuando esto es necesario, en el entendido de que estos pacientes muchas veces requieren “ser cuidados” además de escuchados. Debemos decodificar la demanda del paciente y vincularla con las posibilidades reales que tiene de sostener el tratamiento desde diferentes puntos de vista y, a su vez, proponer algo que le sea tolerable en ese momento.

Esto nos evoca el concepto de “Consulta Terapéutica” de Winnicott, que consideramos una genuina intervención psicoanalítica. Él nos sugiere sacar el máximo provecho de estas primeras consultas en el entendido que muchas veces los pacientes no continúan. Adriana Anfusso en su libro De qué hablamos cuando hablamos de Winnicott nos recuerda que Winnicott refiere que el hecho de que el paciente crea que el profesional que lo recibe es exactamente lo que él imaginó, dura poco, esto está relacionado con las ilusiones que el paciente se hace pasando a ser el terapeuta un objeto creado-encontrado o un objeto subjetivo. A este encuentro del paciente y el terapeuta él lo denomina “momento sagrado” para la intervención. Pero la “magia” dura poco y tenemos que aprovecharlo.

No interpreta de que se lo conciba como un objeto subjetivo sino que asume el rol, se adapta a lo que el paciente espera de él y se sale del papel de alguien sobre el que solamente se transfieren vivencias del pasado relacionado con las figuras parentales y la estructura edípica.

Promueve la comunicación, el descubrimiento de sí mismo por el paciente. Coincidimos con Winnicott que el terapeuta debe mostrarse disponible y ofrecer una “relación humana flexible” siempre en un encuadre profesional.

En cuanto a las transferencias que se despliegan, esto también es bastante diferente a lo que estamos habituados en el trabajo de consultorio.

Pensemos que nuestra tarea se realiza en el marco de una institución asistencial que tiene pautas propias y, a su vez, el Programa debe regirse por normas establecidas desde el MS. Los honorarios están regulado por el Estado, el paciente paga un ticket y la Institución es quien le paga al terapeuta.

La solicitud de atención llega, en primera instancia, a un comité de recepción formado por psicólogo y psiquiatra que escuchan, orientan y en una instancia única derivan al paciente hacia el tratamiento que creen más conveniente, de acuerdo con los recursos existentes en la institución

Los terapeutas que deciden trabajar en el Programa deben aceptar y responder a los lineamientos de estas políticas: ceñirse al tiempo acotado de la prestación, a los honorarios regulados, cumplir con el compromiso de dar cuenta de la tarea a la coordinación de salud mental de la Institución.

La demanda de atención en estos sistemas generalmente no proviene del propio paciente, sino que es planteada por otros médicos; en el caso de los niños, por ejemplo, por parte de la institución educativa a la que asisten. Otras veces, los pedidos son del Poder Judicial y tienen que ser cumplidos por el usuario. Entendemos que en estos casos la demanda de análisis muchas veces no existe y es algo a construir.

Compartimos con colegas que trabajan en sistemas similares muchas interrogantes:

¿Será posible? ¿No estaremos violando el principio de abstinencia? ¿Son posibles modificaciones subjetivas en intervenciones de tiempo acotado? ¿Qué implicancias tendría esto para el desarrollo de un proceso terapéutico?

El deseo de análisis muchas veces no tiene la fuerza necesaria como para hacer un proceso, aún breve como el que está previsto. Vemos que algo de esto opera en que las faltas y los abandonos sean frecuentes, después de las primeras consultas, sobre todo en adultos. Y muchas veces consultan por una “urgencia”, pero no tienen deseo real de tratamiento a posteriori.

Como verán, son múltiples las transferencias que se van desplegando hacia los distintos actores intervinientes y hacia las instituciones.

Galende (1991) afirma:

La institución emerge como una fuerza instituyente de una relación que muchas veces hace obstáculo a la relación con el terapeuta. La transferencia a la institución es previa, suele permanecer como telón de fondo a lo largo del tratamiento. Hay una relación regresiva que puede manifestarse como demandas despóticas de cuidados y atenciones o sometimiento. Esto también influye en la imagen que el médico adquiere para el paciente.

Pero también podemos encontrarnos con una transferencia idealizada hacia la institución, previa al encuentro con el terapeuta. Esto se traduce en que la demanda hacia el terapeuta y hacia la institución sea masiva, “quiere que le solucionen todo” y con esto también tenemos que trabajar.

El terapeuta, por su parte, puede en ocasiones depositar en la institución sus propias demandas regresivas de protección y cuidados, puede protegerse de la transferencia del paciente con la institución y generarse un juego de defensas y resistencias.

También queremos señalar que hay casos donde, a pesar de todo lo antedicho, sí podemos ver modificaciones en la subjetividad del paciente. Pensamos que esto depende del encuentro paciente-terapeuta, del compromiso de ambos en la tarea, de los recursos que presenta el paciente, entre otros.

Para finalizar, queremos mencionar que estos tratamientos psicoterapéuticos a los que hemos hecho referencia, al estar enmarcados en un programa institucional, deben dejar constancia, cuidando la confidencialidad de las diferentes instancias de la prestación, respecto a: motivo de consulta, aproximación diagnóstica y evolución del paciente. Información que debe figurar en la historia clínica del paciente, disponible para la Institución y, eventualmente para el Ministerio de Salud.

En nuestro medio, el Prof. Ricardo Bernardi y un grupo de colegas, psicoterapeutas psicoanalíticos, algunos miembros de nuestra asociación Audepp, conocidos por Uds. como Rosario Oyenard, Rosa Zytner, Delfina Miller y Laura De Souza, junto con otros colegas, formaron hace años un grupo de estudio y trabajo vinculado a lo que ellos llaman Formulación Psicodinámica de Caso y publicaron un libro sobre esta temática.

Básicamente, consiste en responder a las preguntas diagnósticas etiopatogénicas, terapéuticas y evolutivas. ¿Qué le pasa al paciente? ¿A qué se debe lo que le pasa? ¿Cómo tratarlo? y ¿Cómo evolucionó?

La idea es que se consignen aspectos centrales que puedan ser compartidos con otros colegas y con los propios pacientes, favoreciendo así la reflexión del terapeuta sobre su trabajo, el diálogo con otros colegas y con los pacientes

Desde nuestro trabajo institucional consideramos que la Formulación Psicodinámica de Caso, como señala Emilce Dio Bleichmar en un comentario del libro, es una herramienta muy valiosa para la comprensión de la psicopatología desde una perspectiva dinámica integradora y contemporánea, siempre teniendo en cuenta la singularidad.

Entendemos que esto ayuda a orientar a los psicoterapeutas en su práctica y contribuye a la investigación en psicoterapia y a la validación de la psicoterapia psicoanalítica en los Programas de Salud mental.

Todos los cambios que hemos mencionados en la cultura, los efectos del contexto actual junto con la ampliación del campo clínico nos imponen grandes desafíos para seguir pensando y creando estrategias acordes a las demandas actuales, profundizando y reformulando nuestras teorías y nuestros abordajes.

Para terminar quiero compartir un término que me parece muy ilustrativo y atinente a esta presentación que pertenece a Julio Aray y es citado por Olinda Serrano de Dreifuss, en su libro “Diagnostico con intervenciones terapéuticas”.El nos habla de la “transgresión creativa” necesaria para lograr un cambio en las disciplinas científicas, en la filosofía en las artes y en el trabajo terapéutico. Coincido en que este concepto nos resulta motivador para ubicarnos en una actitud investigadora y cuestionadora respecto a nuestro quehacer psicoterapéutico.

Referências

Anfusso, A.; Indart, V. (2009). ¡De qué hablamos cuando hablamos de Winnicott? Montevideo: Editorial Psicolibros.

Aulagnier, P. (1984). Condenado a investir. Revista de Psicoanálisis, v. 2-3.

Barrios, S. Cwaigenbaum, D. Oyenard, R. (2006). Más allá del consultorio: psicoprofilaxis quirúrgica: una experiencia en un servicio de oncología pediátrica. Revista de Psicoterapia Psicoanalítica, Audepp, v. 7, n. 2.

Bernardi, R. y cols (2016). La formulación psicodinámica de caso. Grupo V Magro Editores, Universidad Católica del Uruguay.

Bleichamar, S. Paradojas de la sexualidad masculina. Paidós 2006

Cwaigenbaum, D.; Hoffnung, M. (2015). Intervenciones psicoterapéuticas en el marco del Programa Nacional de Salud Mental del Uruguay: Tres años de experiencia.

Freud, S. 5° Congreso de Budapest, 1918.

Freud, S. (1976). Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica. In: _____. Obras completas (Vol. 17). Buenos Aires: Amorrortu.

Galende, E. (1997). De un horizonte incierto. Psicoanálisis y salud mental en la sociedad actual. Buenos Aires: Paidós.

Galende, E. (2004). Psicoanálisis y salud mental. Para una crítica de la razón psiquiátrica. Buenos Aires: Paidós.

García, S. (2001). Patologías actuales o actualización de las teorías? Rev Uruguaya de Psicoanálisis, v. 94.

Ruggieri, C. (2010). Psicoanálisis y Atención Primaria en Salud. Monografía de final de Maestría AEAPG, Argentina.

Serrano de Dreifuss, O. (2012). Diagnostico con intervenciones terapéuticas. Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Perú.

Zytner, R. Evaluación y calidad de la Atención en un Servicio de Salud Universitario.

[1] Psicoanalista Audepp